Для характеристики состояния здоровья населения страны используются два основных показателя - ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПРИ РОЖДЕНИИ и СМЕРТНОСТЬ в возрасте до 5 лет. Нередко эти показатели приводятся в качестве общих мер качества жизни населения, поскольку они косвенно отражают многие аспекты благосостояния, включая доход и характер питания, качество окружающей среды, доступ к здравоохранению, питьевой воде и санитарным услугам.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении показывает количество лет, которое проживет новорожденный, если условия для сохранения жизни, существующие на момент его рождения, останутся неизменными на всем протяжении его жизни. Этот показатель не говорит о том, сколько фактически проживет ребенок; он отражает вероятную продолжительность жизни для рожденного в определенный год. Смертность в возрасте до 5 лет показывает количество новорожденных, которые умрут, не достигнув пятилетнего возраста, из 1000 новорожденных. Поскольку для младенцев и детей страшнее всего недоедание и неудовлетворительные гигиенические условия, именно они служат основной причиной высокой смертности в большинстве развивающихся стран. Таким образом, наиболее эффективным способом продления ожидаемой продолжительности жизни при рождении в этих странах является снижение смертности в возрасте до 5 лет.

В течение второй половины ХХ в. условия для сохранения здоровья в мире в целом улучшились в большей степени, чем за всю предыдущую историю человечества. В среднем в странах с низким и средним доходом ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла с 40 лет в 1950 г. до 65 лет в 1996 г. За тот же период средний показатель смертности в возрасте до 5 лет для этой группы стран снизился с 280 до 80 случаев на 1000 детей. Однако эти достижения все же значительно уступают показателям стран с высоким доходом, где средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет сейчас 77 лет, а средняя смертность в возрасте до 5 лет равна 7 случаям на 1000.

На протяжении всего ХХ в. национальные показатели ожидаемой продолжительности жизни демонстрировали прямую зависимость от уровня ВВП/ВНП на душу населения. Сопоставив график на рис. 8.1 "Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 1995 г." и график на рис. 2.1 "ВНП на душу населения, 1995 г.", увидим, что, как правило, чем больше доход на душу населения, тем выше ожидаемая продолжительность жизни, хотя это отношение и не объясняет всех различий между регионами и странами (данные по конкретным странам см. в статистической таблице 2). Двумя другими важнейшими факторами повышения национальных и региональных уровней ожидаемой продолжительности жизни являются: 1) совершенствование медицинских технологий (некоторые страны явно лидируют в их применении); 2) улучшение санитарно-гигиенических условий жизни благодаря государственной политике расширения доступа населения к безопасной питьевой воде, строительству канализационных сооружений и контролю за качеством продуктов питания. Образование - особенно женщин и девочек - также чрезвычайно важно, так как жены и матери, вооруженные знаниями о здоровом образе жизни, способны играть значительную роль в снижении риска для здоровья членов своих семей.

Этими двумя дополнительными факторами объясняется то, каким образом большинству развивающихся стран удается сегодня сокращать свое отставание от развитых стран в области здоровья населения, несмотря на то что им в большинстве случаев не удается сокращать свое отставание по уровню дохода на душу населения (см. главу 4). Такой "рывок" возможен в значительной степени благодаря прогрессу в медицинской технологии, общественном здравоохранении и образовании, который позволяет развивающимся странам "получать больше здоровья" на единицу национального дохода. Так, в 1900 г. ожидаемая продолжительность жизни в США составляла 49 лет при доходе на душу населения свыше 4000 долл. Сегодня средняя ожидаемая продолжительность жизни в странах Африки южнее Сахары - 50 лет при доходе на душу населения, не превышающем 500 долл.

В графике на рис. 8.1 обратите внимание на то, что ожидаемая продолжительность жизни мужчин в России в 1995 г. удивительно низка (за Россией следуют только страны Центральной Африки), а отставание от аналогичного показателя для женщин - самое большое в мире (14 лет). Такое положение объясняется главным образом резким снижением продолжительности жизни мужчин - с 64 лет в 1990 г. до 58 в 1994 г. За четыре года смертность среди российских мужчин в возрасте от 25 до 54 лет выросла почти на 50% (см. также главу 3). Считается, что причиной этого стало сокращение доходов и рост нервных стрессов в связи с переходным периодом в экономике, снижение качества медицинского обслуживания и падение его доступности, а также - в немалой степени - рост потребления алкоголя и курения (см. ниже в данной главе). Похожие, хотя и менее драматичные изменения в продолжительности жизни мужчин имели место и в ряде других бывших республик СССР (см. статистическую таблицу 2).

Практически во всех остальных странах ожидаемая продолжительность жизни при рождении в последние годы возрастала (см. статистическую таблицу 2). В развивающихся странах этот рост объяснялся резким снижением смертности в возрасте до 5 лет (см. график на рис. 8.2 и статистическую таблицу 2). Наилучшие результаты достигнуты благодаря совершенствованию методов борьбы с инфекционными заболеваниями (от которых в первую очередь страдают дети), такими как желудочно-кишечные и глистные инфекции и пр. Во многих странах увеличение доходов на душу населения (см. главу 4 и статистическую таблицу 1) способствовало улучшению условий жизни и питания большинства семей. Правительства развивающихся стран вкладывали средства в общественное здравоохранение (обеспечение питьевой водой и санитарными услугами, проведение программ массовой иммунизации), в обучение медицинского персонала, строительство больниц и клиник, а также в бесплатное предоставление медицинской помощи. Но многое еще предстоит сделать. По-прежнему серьезной проблемой остается недоедание, особенно среди женщин и детей, а от инфекционных заболеваний, которые по большей части можно предотвратить, по-прежнему гибнут миллионы людей. Так, средний мировой показатель иммунизации от кори составляет 80%, и ежегодно только эта болезнь уносит жизни более миллиона детей. Особенно остро эта проблема стоит в странах Центральной Африки, где показатель иммунизации самый низкий - менее 60%.*

Здоровье и продолжительность жизни населения страны отражaются в его возрастной структуре, т. е. разных процентных долях различных возрастных групп в общем населении. Возрастную структуру населения можно показать в виде "пирамиды населения", которую также называют "пирамида возраста-пола". Население делится на мужчин и женщин, а также на возрастные группы (т. е. группы с шагом в 5 лет - см. график на рис. 8.3 или группы с шагом в один год - см. график на рис. 8.4). На рис. 8.3 показано, как выглядят "пирамиды населения", характерные для стран с низким и высоким доходом, в настоящее время (1995 г.) и те, что, как считается, будут характерны для них в будущем (2025 г.) Обратите внимание на то, как форма пирамид показывает более высокую рождаемость и смертность (особенно детскую) и более высокую продолжительность жизни в странах с низким доходом. Подумайте, почему в бедных странах основание пирамиды шире и пирамида имеет более выраженную треугольную форму, а не грушевидную или прямоугольную, как в странах с высоким уровнем дохода. Попробуйте также объяснить причины изменений, прогнозируемых на 2025 г.

Как видно из графика на рис. 8.3, в странах с низким доходом свыше трети населения находится в возрасте до 15 лет, в странах с высоким доходом этот показатель не превышает 20%. С демографической точки зрения это означает, что более многочисленные возрастные группы готовы вступить в детородный возраст и сокращение размера семей будет компенсировано ростом числа родителей. Такая "демографическая инерция" (см. главу 3) будет способствовать сохранению высоких темпов рождаемости, несмотря на снижение ФЕРТИЛЬНОСТИ. С социальной и экономической точки зрения высокая доля детей в населении означает, что многие еще просто слишком малы, чтобы работать, и в краткосрочной перспективе будут иждивенцами тех, кто уже работает. Это основная причина относительно высокого КОЭФФИЦИЕНТА ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ в большинстве развивающихся стран. В то время как в странах с высоким доходом на каждого ребенка или престарелого приходится в среднем два работника, в странах с низким доходом это соотношение выглядит как 1:1,5.

Перед странами с высоким доходом стоит проблема старения населения - увеличения доли престарелых, неработающих граждан как за счет увеличения продолжительности жизни, так и за счет снижения рождаемости. В 1996 г. лица в возрасте 60 и более лет составляли в среднем 18% населения этих стран, а к 2010 г. их доля, согласно прогнозам, должна увеличиться до 22%. В некоторых странах с высоким доходом, таких как Бельгия, Германия, Греция, Италия, Япония и Швеция, доля престарелых в населении уже достигла или превысила 21%. В России в 1996 г. доля населения в возрасте 60 и более лет составила около 17% (согласно прогнозам, к 2010 г. она увеличится до 18%), а коэффициент демографической нагрузки соответствовал среднему уровню для стран с высоким доходом.

Старение населения приводит к усилению нагрузки на системы пенсионного и социального обеспечения, здравоохранения. По мере того как продолжительность жизни в развивающихся странах будет увеличиваться, им также придется столкнуться с проблемой старения населения (см. график на рис. 8.3). Ожидается, что для них проблема старения населения окажется еще более острой не только из-за нехватки финансовых средств, но и потому, что: 1) темпы роста продолжительности жизни, а значит, и старения населения, в них гораздо выше; 2) в них будет наблюдаться сравнительно высокий коэффициент демографической нагрузки за счет как детей, так и престарелых.

Форма пирамиды населения в России сильно отличается от той, что характерна как для развитых, так и для развивающихся стран (ср. рис. 8.4 и рис. 8.3). Во-первых, четко видны несколько уступов, что делает пирамиду похожей, скорее, на елку. Это объясняется резкими снижениями рождаемости, вызванными трагическими историческими событиями, такими как первая мировая и гражданская войны (см. немногочисленные возрастные группы, соответствующие возрасту 80 и более лет), голод в годы коллективизации (немногочисленные возрастные группы, соответствующие 60-летнему возрасту) и вторая мировая война (возрастные группы около 50 лет). Последующие искажения пирамиды населения - в ее нижней части - вызваны двумя периодами "демографического эха" второй мировой войны. Гораздо менее многочисленные возрастные группы, рожденные в годы войны, произвели менее многочисленные возрастные группы тех, кому сейчас 25-30 лет, т. е. родившихся в начале 1970-х гг. Их дети в свою очередь дали жизнь еще менее многочисленным возрастным группам, в которые входят и те младенцы, которые рождаются сейчас (см. нижнюю часть графика на рис. 8.4). По некоторым оценкам, "демографическое эхо" второй мировой войны повлекло за собой около 13% нынешнего резкого снижения рождаемости в России (т. е. основные причины сегодняшней острой демографической ситуации все-таки связаны с экономическими и социальными трудностями переходного периода, см. также главу 3).

Еще одной чертой, характерной для структуры населения России, является самое низкое в мире соотношение мужчин и женщин - 88 к 100. Отчасти это результат войн, но важнейшим фактором здесь выступает отмеченный выше самый большой в мире разрыв между продолжительностью жизни мужчин и женщин. На рис. 8.4 показано, что такой дисбаланс в пользу женщин особенно заметен в старших возрастных группах. В то время как количество женщин и мужчин в возрасте 36 лет почти одинаково, в возрасте 49 лет соотношение между мужчинами и женщинами уже 90:100, в возрасте 64 лет - 70:100, а в возрасте 71 года - только 40:100. В России на одного мужчину в возрасте 60 лет и выше приходится почти вдвое больше женщин (194 женщины на 100 мужчин). В странах с высоким доходом такой дисбаланс среди пожилых почти втрое меньше (133 женщины на 100 мужчин). В странах с низким доходом соотношение еще меньше - 104 женщины на 100 мужчин, однако среди причин этого кажущегося "преимущества" развивающихся стран - более высокая смертность при родах ("материнская смертность") и дискриминация женщин, включая дискриминацию в области доступа к здравоохранению.

По мере того как здоровье населения планеты улучшается, бремя всевозможных заболеваний ослабевает. Одновременно структура заболеваний быстро меняется - от преимущественно инфекционных, представляющих особый риск для младенцев и детей (например, диарея, глистные инфекции, корь), к неинфекционным заболеваниям, угрожающим в основном взрослым (сердечно-сосудистые заболевания, рак). В то время как существуют относительно недорогие и эффективные способы борьбы с большинством инфекций, лечение многих неинфекционных заболеваний обходится гораздо дороже. Более того, чтобы значительно снизить число последних, потребуются изменения в поведении и образе жизни взрослых людей.

Важность выбора образа жизни можно продемонстрировать на примере разрыва в области здоровья населения стран Восточной и Западной Европы. Этот разрыв главным образом расширяется за счет инсультов и инфарктов; основными факторами риска в данном случае являются чрезмерное потребление алкоголя, курение, несбалансированное питание и недостаток физических упражнений. Все эти факторы, особенно курение, в большей степени действуют в странах Восточной Европы, включая Россию. Согласно статистическим данным, российские мужчины являются самыми заядлыми курильщиками в мире, уступая только жителям Южной Кореи, а россиянки входят в число самых заядлых курильщиц (см. график на рис. 8.5 и статистическую таблицу 2).

Сигаретный дым приносит больше вреда здоровью, чем все вещества, загрязняющие воздух, вместе взятые. Становится все яснее, что от курения страдают не только сами курильщики (примерно половина которых умирает раньше времени из-за болезней, связанных с курением, включая рак, сердечно-сосудистые и легочные заболевания), но и так называемые "пассивные курильщики", т. е. те, кто часто находится в одном помещении с курящими. По некоторым оценкам, для пассивных курильщиков риск заболевания раком возрастает на 30%, а риск сердечно-сосудистых заболеваний - на 34%.

Правительства развитых стран предпринимают специальные усилия, направленные на борьбу с курением и снижение вызванных курением потерь для общества. Действуют специальные налоги на табачные изделия, вводятся ограничения на их рекламу, проводятся пропагандистские кампании, посвященные вреду курения. Самые высокие налоги на сигареты предусмотрены в странах Западной Европы. Согласно отчету Института "Всемирной вахты" за 1998 г., в Норвегии курильщики были вынуждены платить в виде налогов 5,23 долл. за каждую пачку сигарет, или 74% от общей цены; в Великобритании сумма налогов составила 4,30 долл., или 82% от цены за пачку. Опыт многих стран показал, что налоги на табачные изделия служат эффективным инструментом борьбы с курением: повышение цены на сигареты на 10% приводит к 5%-му снижению числа курильщиков среди взрослых и 6-8%-му среди молодых людей в возрасте от 15 до 21 года, которые, как правило, располагают меньшим доходом.

Далее в этом же отчете сообщается, что, в то время как в Западной Европе и США число курящих уменьшается, в большинстве развивающихся стран оно растет, особенно среди женщин и молодежи. Американские и европейские табачные компании, столкнувшись со снижением спроса на свою продукцию в собственных странах, находят способы увеличить производство, проникaя на иностранные рынки, где слабее государственное регулирование, а потребители хуже информированы о вреде курения или меньше озабочены сохранением своего здоровья. За последние 10 лет доля экспорта в общем объеме производства сигарет в двух крупнейших странах-экспортерах - Великобритании и США - примерно удвоилась, достигнув 60 и 30% соответственно. Если современные тенденции в сфере курения сохранятся, то к 2020 г. смертность, связанная с потреблением табачных изделий, вырастет с 3 млн до 10 млн случаев в мире ежегодно, причем 70% таких случаев будет приходиться на развивающиеся страны.